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心理咨询预约表
2012-10-16 00:00  

咨 询 预 约 登 记 表

同学你好,欢迎你联系苏州工艺美院心理健康教育中心!

请按照实际情况填写下表(红色部分为必填,蓝色部分为选填),我们将在一个工作日内将咨询安排回复给你。(P.S.表格内所有的内容都只作为咨询的参考信息,不会向第三方透露,完整填写整个表格将有助于我们为你准备更合适的咨询老师。)

可以怎么称呼你?

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年龄

   你目前主要的心理困惑和困难是什么?从什么时候开始的?或者希望得到怎么样的帮助?

   请告知周一至周五的9:00-17:00之间,你方便过来的时间段好么?(请尽量填写多个时间段,以便与咨询师相互选择)

你对咨询师有什么

特别的要求?如何看待咨询?

以前是否有过接受心理咨询的经历?如果曾经在本中心接受过咨询,请注明咨询师姓名,以及是否再次选择该咨询师。

以前是否接受过精神科药物治疗?如果有,请问是在什么时候?因为哪些原因呢?

认为家庭关系的哪些方面以及成长过程中有哪些重要经历对现在的困惑造成了影响?

备注:预约表请发至sgmartxl@126.com  , 中心地址:A05(演艺大厅)-204,

电话:66875651

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Email:553571845@qq.com 229752385@qq.com